Take Care Blog

עד גיל 62 שנים הכול היה בסדר. חוץ מצרות בריאות קטנות חסרות משמעות מיוחדת.

אני מעשן כחפיסת סיגריות ביום כבר מגיל 12 שנים (כ- 18,000 חפיסות שעלו לי במחירים של היום כ- 300,000 ₪) אבל תמיד האמנתי ש- "לי זה לא יקרה", והאמת היא שהרמזים, שנקראים גורמי סיכון בשפה המקצועית, היו כמעט כולם לטובתי.

אין לי כולסטרול, ואין לי סוכרת, ומשקל הגוף שלי כיום מאוד דומה למשקלי בנעורים.

אני עוסק בהתמדה (יותר מ- 33 שנים) בפעילות גופנית (45 דקות הליכה במהירות ממוצעת של 6.6 קמ"ש, שש פעמים בשבוע בתוספת של רבע שעה יומית של תרגילי כוח וביום השביעי אני מקנח בהליכה בחוף הים בתוספת שחייה).

הגנטיקה שלי אמנם קצת דפוקה מהצד של אבא שלי (מוות משבץ בגיל 53 שנים) אבל כבר עברתי אותו ואני, כך התאים לי להאמין, תחת השפעתה הגנטית המבורכת של אמא שלי (חיים בריאים ופעילים עד גיל 86 שנים).

בדיקות לב במאמץ שנאלצתי לבצע, מדי שנה, כדי לקבל אישור להתאמן בחדר הכושר, הצביעו על דופק לב יציב ומתאים לספורטאים, ערכי לחץ הדם נמצאו כתקינים לחלוטין (75/110) וגם רישומי הפעילות החשמלית של הלב (ECG) הראו שהכול תקין.

אבל מסתבר שלא. בשקט, בלי שנרגיש כלום, העורקים הכליליים, אותם עורקים שמספקים דם לשרירי הלב לקו בטרשת עורקים, שפירושה המעשי הוא שהם הולכים ונסתמים במשקעים שונים שמצטברים על הדפנות.

ובהפתעה, בלי התראה מוקדמת, כמובן ביום שבת, צנחה משקולת אדירה על מפתח הלב (העצם הקטנה במרכז החזה) והכאב התפשט במהירות לשני הצדדים וטיפס בנחישות ללסתות התחתונות. זה היה מדאיג אך לא מספיק כדי לנפץ מיד את האשליה ש-"לי זה לא יקרה". ואז באה הזיעה הקרה שפרצה בשפע אדיר ובעקבותיה היה לי ברור שזה משהו חמור. וכשהחתן שלי (שהוא פאראמדיק במקצועו) שאל אותי אם אני לא מרגיש טוב, אמרתי לו שאני חושב שיש לי התקף לב.

דהרנו במכונית במהירות, כמו שרק פאראמדיק מיומן יודע לנהוג, ותוך דקות ספורות היינו בחדר המיון, ובאפס זמן התברר שזהו אפילו התקף לב חמור ומסוכן ולאחר שעה בערך כבר הייתי בצידו המוצלח של צנתור טיפולי שבמהלכו אותר העורק החסום, נפתחה הסתימה בעזרת בלון ובמקום הפגוע הונחו שני תומכנים (סטנטים). העורק שופץ, זרימת הדם חודשה, הכאב חלף כמעט לחלוטין והפסקתי לעשן.

יש הרבה סיבות טובות למה להפסיק לעשן, או לא להתחיל כלל לטפח הרגל גרוע זה מלכתחילה, אבל יש שלוש סיבות מצוינות למה בכל זאת להמשיך לעשן:

"לי זה לא יקרה",

"אני נהנה מעישון כבר המון שנים והבריאות מעולה",

"אם אפסיק לעשן, אני אשמין, אאבד את הריכוז, ידעך לי הזיכרון והשיעול יהרוג אותי".

התקף לב אחד מחק לי באחת את כל הסיבות המצוינות למה להמשיך לעשן.

דווקא לי זה קרה. אני שכל כך הרבה שנים התמדתי בפעילות גופנית ובתזונה בריאה וכל המדדים הראו שצפויה לי הזדקנות מתונה בגוף שדעיכתו כמעט ולא מורגשת ובנפש שחיוניותה גורמת לעיתים לשגות בתחושה של חיי נצח, דווקא אני שחטאי היחיד הוא התמכרות מתונה ומענגת לסיגריות לקה באופן חמור בליבו ועמד על עברי פי פחת בגיל 62 שנים.

האמונה הילדותית משהו שהבריאות לא נפגעה כלל מהעישון נמוגה מייד כשהתברר לי שזה היה התקף לב חמור. שהרי מן המפורסמות שהעישון מכווץ מעט את העורקים ומפחית את רמת החמצן בדם. שני דברים אלה יכולים להיות הגורם הישיר לחסימה מלאה של עורק שסתום ברובו. הלך עוד טיעון בעד.

החשש מפני צרות גופניות מחמת הפסקת עישון מתגמד מול הצרה האמיתית שחווים במהלך התקף לב ולאחריו, ולכן סיבה מעולה זו למה לא להפסיק לעשן פתאום נשמעת כל כך טיפשית שקשה לי שלא להסמיק מבושה שזה היה אחד הטיעונים החזקים שלי בעד עישון.

המחקר המדעי יכול לומר לנו מדוע ואיך אנו מזדקנים, אך האם תובנות אלה מסייעות לנו להישאר צעירים יותר, ולזמן ארוך יותר? רוב המומחים יאמרו שלא. רבים מהם אוחזים בתפיסה שהזדקנותם של תאים, ושל יצורים רב-תאיים כמו בני האדם, היא בלתי נמנעת, ולכן ישנו גבול למשך חייהם של סוגי בעלי חיים אלו.

קיימת תיאוריה שגורסת שמהלך החיים הביולוגי של מיני היצורים החיים הוא באופן גס מכפלה בשש של משך הזמן שעובר בין לידה לבין הגעה לבגרות. לפי נוסחה זו, תוחלת החיים המרבית של בני אדם היא 120 שנים. ואכן, שיא אריכות החיים, שיש לו תיעוד אמין, הוא של אישה מצרפת שנפטרה בגיל 122 בשנת 1997.

כיום, יש לכמה מן החוקרים  מחשבה שנייה בקשר לתוחלת החיים המרבית, ובקשר לטענה שתהליך ההזדקנות הוא בלתי נמנע. על אף שנדמה שאין דבר יותר בלתי נמנע מהזדקנות וממוות בממלכת בעלי החיים, יש מספר בעלי חיים אינם מזדקנים. דגי מי אוקיינוס קרים רבים, כמה דו-חיים ולובסטר אמריקני אינם מגיעים לעולם לגודלם סופי (הגעה לבגרות). הם ממשיכים להתפתח ולגדול, להתרבות ולחיות עד שדבר מה בדמות תאונה, טורף או מחלה קוטלים אותם.

ברור שאין זה המקרה בכל הקשור בבני אדם. מדוע, אם כן, ישנם כמה מדענים שמשערים שביכולתנו להתגבר על חד כיווניותו של תהליך ההזדקנות? מחקרים שנערכו לאחרונה מצביעים שעל אף שהגנים שלנו אכן מתכנתים אותנו לתוחלת חיים מסוימת על-ידי השפעתם על מהירות הזדקנותם של התאים, ישנה גם אפשרות שנלמד כיצד הם פועלים ואיך פועל המנגנון שלהם כך שנוכל לשנותם.

צמצום קלורי והזדקנות

הטענה שתהליך ההזדקנות אינו בהכרח בלתי נמנע, או לפחות יכול להיות איטי יותר, עלתה לפני כ- 70 שנים. מדענים גילו שכאשר חיות נאלצות להתקיים ב- 30%- 40% פחות קלוריות ממה שהן צורכות בדרך כלל, דבר מה בלתי צפוי מתרחש. החיות הופכות לעמידות מפני רוב המחלות שקשורות לגיל כמו סרטן, מחלת לב, סוכרת, מחלת אלצהיימר, ותוחלת חייהן מתארכת  ב- 30% – 50% .

מאז עמלים מדענים להבין איזה גנים נכנסים לפעולה בעקבות צמצום בכמות הקלוריות. הבנה כזאת, הם סבורים, תאפשר להם לפתח תרופות שתפעלנה את הגנים באופן דומה לזה המושג על-ידי צמצום קלורי (בלי הצורך לצמצם באופן דרסטי את צריכת המזון).

ב- 15 השנים האחרונות, מדענים מבית הספר לרפואה באוניברסיטת הארוורד וחוקרים מהמכון הטכנולוגי היוקרתי MIT, זיהו משפחה של גנים שנקראים סירטואינים שאחראית לתועלות הבריאותיות של צמצום קלורי. המדענים פיתחו חומרי שפעול לגנים אלה שנקראים STACS שמכניסים לפעולה את הסירטואינים. החומר הראשון שפותח נקרא רסברטול ומקורו ביין אדום. נמצא שרסברטול יכול להאריך את תוחלת החיים של אורגניזמים פשוטים כמו שמרים, זבוב הפירות, תולעים ודגים.

בסוף שנת 2006 נמצא שרסברטול מאריך גם את תוחלת חייהם של עכברי מעבדה שהוזנו בתפריט עשיר בקלוריות ובשומן. לא רק תוחלת החיים התארכה בקרב חיות אלה, הן אף זכו בהגנה מפני מספר מחלות שכיחות בזקנה ונשארו פעילות וחיוניות מבחינה גופנית עד לאחרית חייהן שהתארכו.

ניתן בקלות להבין מדוע ממצאי מחקר זה יכולים להיות רלבנטיים לבני האדם. רבים מאיתנו, בהגיענו לגיל העמידה, צורכים, בדומה לעכברים במחקר, תזונה עתירת קלוריות ושומנים. נכון הוא שתוצאות מחקר בעכברי מעבדה לא תמיד ישימות בקרב בני אדם, אך לעיתים די תכופות הן מתגשמות. ארוכה עדיין הדרך להשגת הידע על הביולוגיה של ההזדקנות שבסופה נדע האם ניתן להאריך את תוחלת חיי בני אדם, ושהשנים שתתווספנה תהיינה פעילות ומלאות חיות.

אנטיאוקסידנטים

אם חומרי חמצון פוגמים בתאים ותורמים להזדקנות תאית, נראה לכאורה הגיוני שהעלאת רמות אנטיאוקסידנטים (חומרים נוגדי חמצון) יכולה לעזור. כמה ויטמינים הם אנטיאוקסידנטים, ובמיוחד ויטמין E, ויטמין C ובטא קרוטן (צורה של ויטמין A). צריכת מזונות שעשירים בויטמינים אלו (פירות וירקות בעיקר) אכן נמצאה ככרוכה בבריאות משופרת. דבר זה הוביל לפיתוחה של תיאוריה אטרקטיבית שהשלמות תזונתיות של ויטמינים אלו יכולות אף הן לסייע לבריאות. אך ההוכחות עד עתה מאכזבות.

ישנם רמזים שונים שמציאת דרכים אחרות לתגבור מערכות של אנטיאוקסידנטים בגוף יכולה להיות רבת ערך. לדוגמא: ישנן מוטציות גנטיות בתולעים שמובילות לייצור של שפע רב של אנזימי אנטיאוקסידנטים מסוג סופר-אוקסיד-דיסמיוטז (SOD) וקטלז. התוצאה היא הכפלת תוחלת חייהן של התולעים. אנזימים אלה פועלים לנטרול חומרי חמצון ומסייעים במניעת נזקי חמצון לתאים. חוקרים אחרים מצאו גן שמגביר את קצב ייצור האנזים SOD בקרב זבובי פירות, דבר שהופך אותם פעילים יותר ובעלי תוחלת חיים ארוכה מן הממוצע של בני מינם.

גנים מסוג DAF

לסדרות של גנים שמכונים DAF (גורם מאיץ ריקבון) בתולעים יש מקבילות בבני אדם. גנים אלה מסייעים בניהול רמות אינסולין ורמות של גורם גדילה שנקרא IGF-1. כאשר מדענים שיתקו באופן מכוון כמה גנים מסוג DAF בתולעים, תוחלת חייהן הוכפלה פי 5 והן המשיכו להיות פעילות ובעלות יכולת פריון עד לאחרית ימיהן הארוכים.

הגן איינדי (אני לא מת עדיין)

כאשר חוקרים צרפו למטען הגנטי של זבובי פירות כל אחת מחמש מוטציות של הגן איינדי (שקיבל את שמו משורה במערכון של מונטי פייטון – "אני לא מת עדיין") תוחלת חייהם כמעט והוכפלה. בנוסף לכך, הזבובים ארוכי החיים נותרו נמרצים והמשיכו להתרבות עוד זמן רב. כאשר הוצאה המוטציה והמטען הגנטי שב למצבו הקודם, תוחלת חיי הזבובים שבה לתקנה והתקצרה. מחקר זה, לא רק זיהה גן נוסף בעל חשיבות אפשרית בתהליכי הזדקנות, הוא אף הפגין שבמהלך גילוי גנים חדשים והמצאת שמות לא איבדו המדענים את חוש ההומור.

ג.ז. הוא אדם מכובד, באמצע שנות ה- 40 לחייו, שחרד לבריאותו קצת יותר מהממוצע (היפוכונדר?). למען הסר חרדות, או שמא לאוששן, ג.ז. מקפיד להתייצב מדי שנה במרפאת רופא המשפחה ולערוך בדיקות תקופתיות. בדרך כלל הממצאים אינם מצביעים על בעיות חריגות, למעט כולסטרול גבוה במעט, כאבים לפעמים בגב התחתון ועוד זוטות דומות.

בבדיקה הגופנית קדרו לרגע פניו של הרופא, והוא אמר לג.ז. "אני שומע בעיה באחד המסתמים בלב, מה שנקרא בשפת העם – רשרוש בלב, כדאי להמשיך את הבירור אצל מומחה, אני מזמין לך תור לקרדיולוג". ג.ז. המודאג ניסה למחות ולומר שהוא מקפיד להתאמן במרץ בחדר הכושר וגם לרוץ מדי יום כ- 5 ק"מ, ושאין לו כל קושי לבצע את האימון המפרך ושהוא בטוח שהלב שלו עובד מצוין, אבל בכל זאת הלך להיבדק אצל קרדיולוג.

הקרדיולוג ערך בדיקות מקיפות, כמו שכתוב בספר, וגזר הדין היה שאכן אחד המסתמים בלב דולף, הדליפה אינה חמורה אך צריך להשגיח ולדעת שביום מן הימים יהיה הכרח לבצע ניתוח לשיקום המסתם או במקרה חמור יותר להחליפו במסתם מלאכותי. פרוצדורה שגרתית הוא אמר, סיכויי ההחלמה גבוהים והסיכונים נמוכים. הוא הוסיף גם, כבדרך אגב, ככל שממהרים לתקן את המסתם כך ייטב, כי זהו מצב שאינו יכול להשתפר מעצמו והבעיה תלך ותחריף. הקרדיולוג סיים גם באמירה שאין דין ניתוח בגבר באמצע שנות ה- 40 לחייו כדין ניתוח בקשיש מעל לגיל 65 שנים.

ידידנו המודאג הפעיל מייד את הביטוח המשלים שלו בקופת החולים ואץ לקבל חוות דעת רפואית נוספת, שהייתה זהה כמעט לממצאיו של הקרדיולוג הראשון. ג.ז. לא הסתפק בכך, שהרי יש לו רק לב אחד, והפעיל את ביטוח הבריאות הפרטי שלו (דרך חברת ביטוח) לקבלת חוות דעת רפואית שלישית. חוות דעת זו נבדלה מקודמותיה בכך שהמומחה טען שקצב התפתחות הבעיה אינו קווי, כלומר שאין ביטחון מלא שהמצב ילך ויחמיר ושתיתכן הפוגה לא קצרה בקצב התפתחות הבעיה והמליץ להמתין ולעמוד על המשמר.

ג.ז. גם פנה אלי, בתוקף היותי בעליו של אתר בריאות באינטרנט, ולאחר ההסתייגויות המקובלות שאינני רופא, הסבתי את תשומת ליבו למחקר מכובד שבו נטען שהמדד הטוב ביותר לבדיקת כשירותו של הלב הוא בדיקת לב במאמץ, כלומר בדיקה שבוחנת את ביצועי הלב במאמץ מבוקר על הליכון או על אופני כושר. מי שעובר את הבדיקה בהצלחה, לפי הנטען במחקר, מצב ליבו תקין ואין צורך בהתערבות טיפולית. דחקתי בידידי להראות את המחקר לקרדיולוג כדי לשמוע את תגובתו.

ג.ז. שקל את כל חוות הדעת שאסף והחליט לעבור את הניתוח לשיקום המסתם בליבו מייד. המנתח היה מן הטובים בתחומו, המרכז הרפואי היה מהמשוכללים והניתוח עבר בהצלחה מלאה. לאחר מספר ימי השגחה בבית החולים, שב ג.ז. לביתו לקראת פרק החלמה שכלל טיפול תרופתי מסוים להקטנת סיכונים אפשריים לאחר הניתוח ופעילות גופנית מבוקרת להחזרת ליבו לתפקוד שגרתי.

באחד הימים, במהלך ההחלמה, בהיותו בביתו, חש ג.ז. לפתע שהמילים אינן יוצאות מפיו ושאין ביכולתו לשלוט בשרירי הפנים. תחושה מוזרה זו ארכה שניות ספורות שבסופן חזר המצב לקדמותו. כאיש שחרד לבריאותו מיהר ג.ז. להתקשר לרופא והלה, ללא כל היסוס, דחק בו למהר ולהתייצב בחדר המיון. ג.ז. המבוהל עשה כמצוות רופאו, ובבית החולים אובחן מצבו כשבץ חסימתי חולף (TIA) והוא נשאר להשגחה בבית החולים ל- 24 שעות שבמהלכן נבדק מכף רגל ועד ראש ונמצא ללא דופי. ניסוחו של האבחון בתיקו הרפואי שונה לחשש לשבץ חסימתי חולף ללא ממצאים נוירולוגיים.

הימים חלפו וידידנו שב לאיתנו, חזר לשגרת יומו וליבו המתוקן פועל כשורה. עם הזמן צומצמה כמות התרופות שהתבקש ליטול, ובאחת הבדיקות השגרתיות שערך לו הקרדיולוג נאמר לו, בחצי פה, "אתה כעת במעמד רפואי אחר, חולה לב שחייב משנה זהירות בגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם". ג.ז. שחרד לבריאותו, מעצם טבעו, קצת יותר מהממוצע, שאל לפשר האמירה והובהר לו שבעוד שהנורמה המקובלת של כולסטרול, לדוגמא, בקרב אנשים בריאים היא פחות מ- 200, הנורמה של חולה לב היא פחות מ- 150. וכן הלאה בשומני דם אחרים ולחץ דם ועוד. ג.ז. התרעם מעט על הקביעה הפסקנית שהוא חולה לב, טען בחום שהוא בריא לחלוטין והסכים להתפשר על קביעה שהוא מטופל לב לשעבר, ושכח מכל העניין.

כפי שמקובל, פנה ג.ז. אל חברת הביטוח בבקשה להפעיל את הפוליסה ולשלם לו את הפיצוי המגיע לו כמוסכם.  ג.ז. התבקש למלא, כדרך שגרה, תביעה לתשלום. בסעיף שדן באשפוז בבית חולים, רשם ג.ז. ביושר את פרטי שיקום המסתם בליבו ולא שכח לציין שהיה חשש שלקה בשבץ חסימתי חולף. חברת הביטוח פעלה במהירות, שילמה לו את המגיע לו והודיעה שאי-אפשר להמשיך את הפוליסה בתנאיה הקודמים מכיוון שמדובר כעת בחולה לב עם סיכון מוגבר לשבץ, ואם עדיין יש רצון בהמשך הכיסוי הביטוחי, מחירו ימריא לגבהים עצומים. במילים אחרות, נרמז בגסות שראוי לג.ז.  שלא לחדש את הביטוח.

מה למדנו מהמקרה של ג.ז.?

• העבר הרפואי דבק בנו ככתם כמו הרשעה בפלילים, אבל אין בו התיישנות.
• קביעה שכוללת מילים כמו חשש ל- מתייגת אותנו מייד במעמד של בעלי סיכון מוגבר.
• קביעות רפואיות כמו סיכון מוגבר, שמתבססות על ממצאים סטטיסטיים, הן בעלות מחיר כלכלי לא מבוטל.
• משקלו של עבר רפואי בהערכת מצב בריאותנו הוא מרכזי ללא קשר למצב בריאותנו במציאות.
• נורמות של גורמי סיכון הן דבר גמיש כל עוד מחמירים בהן.
• מה היה מעמדו הרפואי/ביטוחי של ג.ז. לו החליט כעצת אחד המומחים להמתין ולעמוד על המשמר?
• מה היה מעמדו הרפואי/ביטוחי של ג.ז. לו היה פונה לחברת ביטוח אחרת ובמקום הצהרת בריאות היה עובר בדיקות גופניות מלאות כנדרש מלקוח חדש?
• מהי תקפותם של ממצאים סטטיסטיים ברמת הבריאות האישית?

אמא של אשתי נולדה בכפר קטן ברומניה. כשנדדה לעיר הגדולה כדי ללמוד בבית ספר תיכון עברה, כמקובל, בדיקות רפואיות. בבדיקות נמצא שיש לה "רשרוש בלב". אמא של אשתי נפטרה בשיבה טובה בגיל 97 ולא מחמת אותו רשרוש.

ביטוח בריאות הוא שם כולל לביטוח שמכסה הוצאות רפואיות, כגון: ניתוחים, השתלות, תרופות, הוצאות אשפוז סיעודי ועוד. ביטוח הבריאות בישראל מורכב ממספר רבדים:

1. מדינת ישראל מספקת לכל תושביה סל בריאות אחיד, על בסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
2. קופות החולים מציעות לחבריהן הרחבות לסל הבריאות במסגרת שירותי בריאות נוספים (ש"בן או "ביטוח משלים") .
3. חברות ביטוח פרטיות מציעות פוליסות ביטוח בריאות פרטיות.

ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח הבריאות הממלכתי הוא הרובד הבסיסי של ביטוחי הבריאות בישראל, וכולל את השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל. המדינה מעבירה לקופות החולים את כספי המימון, לפי הקבוע בחוק, שכוללים תקבולי מס בריאות והשלמה מתקציב המדינה. משרד הבריאות מפקח על אספקת השירותים, ועל שמירת זכויותיהם של המבוטחים. קופות החולים מספקות את השירותים הרפואיים עצמם.

מהו חוק ביטוח הבריאות הממלכתי?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר ומבטיח לכל תושב מדינת ישראל לקבל שירותי בריאות ממלכתיים באמצעות אחת מקופות החולים.  

• כל תושב זכאי להירשם לקופת חולים אחת ללא תנאים או מגבלות הקשורים בגיל או בבריאות שלו.
• כל תושב זכאי לקבל את מלוא השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בפרק זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו 
• לתושב קיימת האפשרות לעבור מקופת חולים אחת לאחרת 
• המבוטח זכאי לבחור את נותני השירות בהתאם להסדרי הבחירה שהקופה פרסמה ומתוך רשימת נותני השירות של הקופה

מי זכאי לשירותי בריאות לפי החוק?

כל אדם המוגדר כתושב מדינת ישראל על פי הגדרת המוסד לביטוח לאומי והרשום באחת מקופות החולים זכאי ליהנות משירותי ביטוח בריאות ממלכתי.

תושבי ישראל ששהו בחו"ל לפחות שנתיים מחויבים בתקופת המתנה לפני שיהיו זכאים לקבל שירותי בריאות מקופת החולים. תקופת ההמתנה תחושב על פי חודש מיום הגיעם ארצה כנגד כל שנת היעדרות מהארץ.

שירותי בריאות נוספים בקופות החולים.

תושבים המעוניינים בשירותים נוספים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה, יכולים לרכוש אותם בנפרד. אחת הדרכים העומדות לרכישת שירותים נוספים היא באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (ש"בן או "ביטוח משלים") שמציעות קופות החולים. שירותים אלה ניתנים על פי אישורו של שר הבריאות, וכוללים שירותים רפואיים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה כגון:

• השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים
• בחירת מנתח
• רפואה משלימה
• קבלת חוות דעת מרופאים מומחים
• בדיקות הריון
• טיפולים אורתודנטים
• רפואת שניים
• ייעוץ תזונתי ועוד

קופות החולים מחויבות לצרף לשב"ן כל מבוטח החבר בהן, ללא קשר למצבו הרפואי, הכלכלי או גילו. השירותים הכלולים בביטוח ניתנים לכל המבוטחים באופן שוויוני ללא קשר למצבם הרפואי.

ביטוח בריאות פרטי באמצעות חברות הביטוח

חברות הביטוח מספקות רובד נוסף לסל הבסיס, בנוסף או במקום השב"ן. ביטוח הבריאות הפרטי נמכר הן כביטוח פרט למבוטחים בודדים והן כביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה או לחברי ארגונים שונים.

חברות הביטוח מתנהלות על בסיס כלכלי מובהק. על מנת לשמור על יציבות כלכלית ורווחיות על חברות הביטוח להתאים את התעריף לסיכון ככל הניתן, על-ידי תמחיר אקטוארי, לנהל עתודות שישמשו לתשלומים עתידיים כדי לכסות התחייבויות עתידיות למבוטחים וכל זאת בכפוף לדרישות ההון והיציבות הפיננסית של המפקח על הביטוח. פעילות החברות מוסדרת באמצעות חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, הנותן דגש על עמידתן בהתחייבויות העתידיות כלפי המבוטחים.

סוגי הכיסויים

תכנית לביטוח בריאות יכולה לכלול שלושה סוגי כיסויים עיקריים:

ביטוח מוסף: ביטוח המכסה שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות שמעניק ביטוח הבריאות הממלכתי או השב"ן.

ביטוח משלים: ביטוח המכסה הרחבה של שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, כגון כיסוי עבור הוצאות מנתח פרטי, מעבר להוצאות שכוסו במסגרת השב"ן. בביטוח משלים, תגמולי הביטוח משולמים עבור ההפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המכוסות בסל הבריאות או בשב"ן.

ביטוח תחליפי: ביטוח המכסה שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, אך מציע להם תחליף כגון בחירה של מנתח פרטי, אשפוז בבית חולים פרטי, התייעצות עם מומחים שאינה כלולה בסל הבריאות ועוד. בביטוח תחליפי, תגמולי הביטוח משולמים במלואם, ללא תלות בכיסוי שמעניק הביטוח הממלכתי או השב"ן.

מאפייני תכניות ביטוח בריאות בחברות ביטוח

ביטוחי בריאות פרטיים הם, בדרך כלל, ביטוחים ארוכי טווח, עם מחויבות לכיסוי גם במקרה של שינויים במצב הבריאות של המבוטח, וללא התחשבות בהתקדמות גילו.

המבוטח עובר הליך של חיתום רפואי, הכולל הצגה של שאלות בפני המבוטח בדבר מצבו הבריאותי, בעת הצטרפותו לביטוח, על מנת להעריך את רמת הסיכון הבריאותי שלו. בהתאם לרמה זו רשאית חברת הביטוח לקבוע החרגות (דברים שלא יכוסו בביטוח) או לגבות תוספת לדמי ביטוח החודשיים (פרמיה).

הפרמיה יכולה להיות קבועה או משתנה לפי גיל. הכיסוי והפרמיה של ביטוחי בריאות פרטיים שרכש המבוטח, יכולים להשתנות עם הזמן.

תגמולי הביטוח

תגמולי הביטוח יכולים להינתן למבוטח באחד משלושת האופנים הבאים:

פיצוי – תשלום סכום כספי מוסכם מראש, ללא צורך בהוכחת הוצאה כלשהי.

שיפוי – החזר הוצאות, בדרך כלל על סמך קבלות, לעתים עד לסכום מוגדר מראש.

שירות – מתן שירותים רפואיים בפועל.

ביטוח בריאות שמציעות חברות הביטוח כולל ביטוחי פרט וביטוחים קבוצתיים.

ביטוח בריאות פרט מאופיין בדרך כלל כביטוח ארוך טווח. תנאי הביטוח לרבות גובה הפרמיה, נקבעים מראש בפוליסה ואינם ניתנים לשינוי במהלך תקופת הביטוח, אלא בנסיבות המפורטות בתנאי הפוליסה, וגם זאת בכפוף לקבלת אישור המפקח על הביטוח.
הביטוח הקבוצתי מיועד לקבוצות אנשים (כגון עובדים במקום עבודה מסוים). במקום שיחידי הקבוצה יתקשרו ישירות עם חברת הביטוח ההתקשרות נעשית באמצעות נציג, המוגדר כ"בעל הפוליסה".

חברי הקבוצה המבוטחים בפוליסה קבוצתית, במקרים רבים, ישלמו דמי ביטוח נמוכים מדמי הביטוח שהיו משלמים בפוליסת פרט דומה, ולעיתים תנאי הכיסוי הביטוחי בפוליסה הקבוצתית רחבים יותר מתנאי הכיסוי הקיימים בפוליסת פרט.

השוואה בין "ביטוח משלים" של קופות החולים לבין ביטוח פרטי.

ב"ביטוח משלים" המבטחת ונוטלת הסיכון היא קופת החולים. מימון הביטוח בתשלומי כל החברים שרכשו את הביטוח (ערבות הדדית). התעריף אחיד (בהתאם לגיל) והמפקח הוא משרד הבריאות.

ב"ביטוח פרטי" המבטחת ונוטלת הסיכון היא חברת ביטוח פרטית. מימון הביטוח בתשלומי המבוטח הספציפי והתעריף הוא לפי גובה הסיכון של המבוטח לחלות או להזדקק לשירות. המפקח הוא המפקח על הביטוח.

שירותי בריאות נוספים בקופת חולים

בתיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, נקבע כי הקופות רשאיות להציע תכנית למתן שירותי בריאות נוספים למעט ביטוח סיעודי. להלן המאפיינים העיקריים של שירותים אלו:

• קופת חולים אינה רשאית להציע מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות.
• קופת החולים מחויבת לצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף, וזאת ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי.
• ריבוי של כיסויים ביטוחיים (ניתוחים, השתלות, טיפולי ראיה וכ'ו).
• מרבית הכיסויים כרוכים בהשתתפות עצמית.

התעריף אחיד לכל קבוצת גיל, ללא קשר למצבו הבריאותי של המבוטח

פינלנד הפכה למדינה עצמאית בשנת 1917. מצב הבריאות, בארץ ענקית זו שנמצאת בצפון אירופה בין רוסיה לשבדיה, היה בכי רע. פינלנד עמדה, עד לאמצע שנות הששים של המאה הקודמת, במקום הגבוה ביותר בעולם בשיעור מקרי מוות ממחלות לב וכלי דם. אנשים מתו צעירים בעיקר מבעיות בריאות שאפשר היה למנוע או לטפל בהן. המצב היה חמור במיוחד בפרובינציה הענייה במזרח המדינה שנקראת קרליה הצפונית.

לאחר עבודה מדעית מקיפה וגישור על מחלוקות פוליטיות, יצאה לדרך, בשנת 1972, תוכנית של רפואה מונעת בניהולה של האוניברסיטה המקומית. המסר העיקרי בתוכנית עסק בנושאי אורח חיים, כמו עישון ופעילות גופנית, ואיזון תזונתי של מלח, שומן רווי וירקות ופירות טריים בתפריט. הפעילות התבצעה על-ידי קבוצות קהילה מקומיות, ולא נותרה אבן אחת שלא הפכו: רופאים, אחיות, בתי ספר, ספריות, תקשורת מקומית, מרכולים ותעשיית המזון, נטלו כולם חלק בהגשמת התוכנית.

היוזמה התקבלה ברגשות מעורבים. חוות הבקר באזורים הכפריים של צפון קרליה הן מקור הפרנסה העיקרי בחבל ארץ זה והחמאה המקומית היא גאוות התושבים.אנשי הפרובינציה התרגלו מזמן להאמין שאי אפשר לעזור במקרים של מחלות לב.

המסר שאפשר להיאבק במחלות לב ואפילו למנוע אותן היה מסר רב עוצמה. משפחות רבות נפגעו ממות בטרם עת של יקיריהן. תחלואת הלב שנמשכה דורות רבים בקרב גברים ונשים שיתקה, כמעט לגמרי, את היכולת לנהל חיים תקינים ויצרניים. נתונים קשים אלה הובילו, בסופו של דבר את האוכלוסייה המקומית להשתכנע שיש צורך בביצוע שינויים באורח חייהם.

השינויים בבריאות התושבים ובאיכות חייהם נראו די מהר. שיעורי התמותה ממחלות לב בפרובינציה זו בקרב גברים בגיל העבודה ירדו ב- 85%! בשנת 2006. בעקבות ההצלחה יושמה התוכנית של צפון קרליה בכל רחבי פינלנד.

איך מקדמים הפינים אורח חיים בריא?

תקשורת. מסעות הסברה מגבירים את המודעות לחלופות בריאות למוצרים עתירי שומן רווי, ויוצרים בלחץ הצרכנים שווקים למוצרי מזון בריאים יותר.

בתי ספר. משקל גופם של התלמידים נמצא בהשגחה מתמדת. משקאות קלים ממותקים אסורים בבתי הספר. שיעורים בתזונה נכונה הם חלק מתוכנית הלימודים, כמו גם פעילות גופנית לסוגיה.

ארוחות. כל ילדי בתי הספר מקבלים ארוחה בחינם. הסטודנטים מקבלים ארוחות במחיר מוזל. הרכבן של ארוחות אלו נקבע לפי הנחיות לתזונה בריאה, כך גם כלל הארוחות במקומות עבודה, במוסדות ובבתי חולים. על אף שההנחיות הן בגדר המלצה, הסקטור הציבורי וגם הסקוטר הפרטי דבקים בהן.

חקיקה. חוקים ותקנות נקבעו כדי לצמצם תכולת מלח במזונות מסוימים. חקלאים מקבלים תמיכה ממשלתית במעבר מחוות לגידול בקר לגידול צמחים להפקת שמן בלתי רווי (קנולה).

אז מה למדנו מהמקרה של צפון קרליה בפינלנד?

1. תוכנית רפואה מונעת יוצאת לדרך ומגיעה ליעדה על-ידי פעולה קולקטיבית בקהילה.

2. תכנון מדעי קפדני מייצר דרכי פעולה שמתאימות במישור המקומי.

3. פיקוח אוניברסיטאי צמוד מפיק תוכנית רב שכבתית מוצלחת.

4. רישות חברתי מעביר את המידע ואת ההתנסות באופן יעיל.